Inscription Étape 1 sur 4 25% INFORMATIONS PERSONNELLES DU PATINEUR OU PATINEUSENom du patineur ou patineuse(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Sexe Masculin Féminin Numéro d’assurance maladie(Nécessaire) Date d’expiration carte(Nécessaire) Poids Grandeur Pointure de pied(Nécessaire) Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRESNom du père Prénom Nom Adresse (si différente) Courriel TéléphoneNom de la mère Prénom Nom Courriel TéléphoneAdresse (si différente) INFORMATIONS MÉDICALES DU PATINEURAntécédent de commotion cérébrale Oui Non Si oui, précisez Maladies cardiaques connues Oui Non Si oui, précisez Autres problèmes de santé connus/ allergies Oui Non Si oui, précisez RÉFÉRENCE EN CAS D’URGENCENom TéléphoneLien avec l’enfant J'autorise le CPVF à contactez la référence en cas d’urgence (si les deux parents ne sont pas disponibles). De plus, en cas de problèmes majeurs ou d’accidents graves, j’autorise le CPVF à contactez les services d’urgences (911), à effectuer les manœuvres d’urgences sur le patineur ainsi que le transport en ambulance si nécessaire.(Nécessaire) Oui Non CONSENTEMENT DU PARENTJ’accepte que les photos et vidéos pris de mon enfant lors d’activités du CPVF ou lors de compétitions apparaissent sur plate-forme de communication du CPVF ou soient utilisées à des fins publicitaires(Nécessaire) Oui Non CODE D’ÉTHIQUEJ'ai pris connaissance du code d’éthique des parents et patineurs.(Nécessaire) Oui Non -> Voir le code d'éthique J'ai pris connaissance qu'une inscription annuelle doit être faite auprès de la fédération de Patinage de Vitesse du Québec (IceReg). Celle-ci est nécessaire à des fins d'assurance et pour participer aux compétitions.(Nécessaire) Oui Non J’ai pris connaissance et j’accepte les modalités d’inscription et les autres clauses mentionnées par le club.(Nécessaire) Oui Non Saut de section
