Inscription Étape 1 sur 4 25% INFORMATIONS PERSONNELLES DU PATINEUR OU PATINEUSENom du patineur ou patineuse(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Sexe Masculin Féminin Numéro d’assurance maladie(Nécessaire) Date d’expiration carte(Nécessaire) Poids Grandeur Pointure de pied(Nécessaire) Adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRESNom du père Prénom Nom Adresse (si différente) Courriel TéléphoneNom de la mère Prénom Nom Courriel TéléphoneAdresse (si différente) INFORMATIONS MÉDICALES DU PATINEURAntécédent de commotion cérébrale Oui Non Si oui, précisez Maladies cardiaques connues Oui Non Si oui, précisez Autres problèmes de santé connus/ allergies Oui Non Si oui, précisez RÉFÉRENCE EN CAS D’URGENCENom TéléphoneLien avec l’enfant J'autorise le CPVF à contactez la référence en cas d’urgence (si les deux parents ne sont pas disponibles). De plus, en cas de problèmes majeurs ou d’accidents graves, j’autorise le CPVF à contactez les services d’urgences (911), à effectuer les manœuvres d’urgences sur le patineur ainsi que le transport en ambulance si nécessaire.(Nécessaire) Oui Non CONSENTEMENT DU PARENTJ’accepte que les photos et vidéos pris de mon enfant lors d’activités du CPVF ou lors de compétitions apparaissent sur plate-forme de communication du CPVF ou soient utilisées à des fins publicitaires(Nécessaire) Oui Non CODE D’ÉTHIQUEJ'ai pris connaissance du code d’éthique des parents et patineurs.(Nécessaire) Oui Non -> Voir le code d'éthique Souhaitez-vous louer des patins du club(Nécessaire) Oui Non J'ai pris connaissance qu'une inscription annuelle doit être faite auprès de la fédération de Patinage de Vitesse du Québec (IceReg). Celle-ci est nécessaire à des fins d'assurance et pour participer aux compétitions.(Nécessaire) Oui J'accepte que les renseignements personnels fournis soient utilisés par le Club de Patinage de Vitesse de Farnham aux fins d'inscription, de communication, de gestion des activités et des compétitions. (Loi 25)(Nécessaire) Oui Je reconnais que la pratique du patinage de vitesse comporte des risques inhérents, notamment les chutes, collisions et blessures. J'accepte ces risques pour moi-même ou mon enfant.(Nécessaire) Oui J'ai pris connaissance de la politique de remboursement du Club de Patinage de Vitesse de Farnham et j'accepte que : Un remboursement peut être demandé durant les deux (2) premiers cours de la session. Aucun remboursement ne sera accordé après les deux premiers cours de la session. Les frais d'affiliation à Patinage de vitesse Québec/Canada ne sont pas remboursables une fois l'inscription complétée.(Nécessaire) Oui J’ai pris connaissance et j’accepte les modalités d’inscription et les autres clauses mentionnées par le club.(Nécessaire) Oui SIGNATURE ÉLECTRONIQUE DU PARENTNom(Nécessaire) Saut de section
